Muitos trabalhadores e seus familiares enfrentam dificuldades quando precisam utilizar o plano de saúde e recebem a negativa para realização de exames, cirurgias, tratamentos ou fornecimento de medicamentos. Essa situação, além de gerar preocupação, pode colocar em risco a saúde e a vida do paciente.
A boa notícia é que, em muitos casos, a recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva pela Justiça.
Quando o plano de saúde pode negar atendimento?
As operadoras costumam negar procedimentos alegando diferentes motivos, como:
- ausência de cobertura contratual;
- procedimento fora do rol da ANS;
- período de carência;
- tratamento experimental;
- falta de previsão no contrato;
- ausência de documentos médicos.
Entretanto, nem toda negativa é legal. O entendimento dos tribunais brasileiros tem protegido o consumidor principalmente quando há indicação médica expressa e necessidade comprovada do tratamento.
O rol da ANS limita os tratamentos?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, conhecida como “rol da ANS”.
Porém, o fato de determinado exame ou tratamento não constar nessa lista não significa automaticamente que o plano possa negar a cobertura. Em diversas situações, a Justiça reconhece que o rol representa apenas uma cobertura mínima obrigatória, especialmente em casos de doenças graves, tratamentos urgentes e procedimentos essenciais à preservação da saúde do paciente.
Negativa de exame ou cirurgia pode gerar indenização?
Sim. Dependendo do caso, a recusa indevida pode gerar:
- obrigação do plano de autorizar imediatamente o tratamento;
- reembolso de despesas médicas;
- indenização por danos morais;
- aplicação de multa judicial em caso de descumprimento.
Situações envolvendo urgência, risco de agravamento da doença ou sofrimento excessivo costumam ser analisadas com maior rigor pelo Poder Judiciário.
O que fazer ao receber a negativa do plano?
Ao ter um exame ou tratamento recusado, é importante:
- Solicitar a negativa por escrito
O consumidor tem direito de exigir documento formal explicando os motivos da recusa.
- Guardar documentos médicos
Laudos, exames, receitas e relatórios do médico são fundamentais para eventual ação judicial.
- Registrar reclamação
É possível reclamar junto à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.
- Procurar orientação jurídica
Em muitos casos, é possível obter decisão judicial rápida, inclusive por meio de liminar, garantindo o tratamento imediato.
O trabalhador pode buscar a Justiça mesmo tendo plano empresarial?
Sim. Mesmo quando o plano é fornecido pela empresa, o trabalhador continua sendo consumidor e possui proteção garantida pelo Código de Defesa do Consumidor.
A operadora do plano de saúde deve respeitar os princípios da boa-fé, transparência e proteção à saúde do beneficiário.
A saúde é um direito fundamental
A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Além disso, a atividade dos planos de saúde deve observar a dignidade da pessoa humana e a proteção do consumidor.
Diante disso, negativas abusivas podem ser questionadas judicialmente, principalmente quando colocam em risco a integridade física e emocional do paciente.
Conclusão
A negativa de exames e tratamentos pelos planos de saúde é uma das principais causas de ações judiciais na área da saúde suplementar. O trabalhador e sua família não devem aceitar recusas abusivas sem buscar informação e orientação adequada.
Sempre que houver indicação médica e necessidade comprovada, existem mecanismos legais capazes de garantir o acesso ao tratamento e proteger o direito à saúde.
O Sindicato dos Trabalhadores nas Indústrias da Alimentação e Afins de Mogi Mirim e Região conta com setor jurídico à disposição de todos os trabalhadores para orientação e esclarecimento de dúvidas relacionadas aos seus direitos.
Dr. Norton Cunha
OAB/SP 503.314
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